保险责任

 

投保人在投保基本责任中的各项保险责任基础上，本合同中的牙科医疗、体检和疫苗、眼科及视力、特殊疾病和特殊项目医疗均为可选保险责任，投保人可以选择可选保险责任一项或者多项投保。

 

一、基本责任

1、住院医疗保险金

被保险人因遭受意外伤害或因经医院确诊必须住院医疗的疾病，而实际发生医疗所必须的、合理的住院医疗费用，本公司将按照年限额、分项限额、约定的给付比例及下列规定给付住院医疗保险金：

 

（1） 床位费、护理费、膳食费

床位费是指被保险人住院期间实际发生的中国大陆境内不高于标准私人病房、中国大陆境外不高于标准半私人病房的住院床位费用，但不包括套房、家庭病房的住院床位费用。护理费是指被保险人住院期间实际发生的，根据医生处方由专业护士对被保险人提供临床护理服务所收取的费用。

膳食费是指被保险人住院期间由医院内专设的为住院病人配餐的食堂配送的、合理的、符合惯常标准的膳食费用。

（2） 重症监护病房费

被保险人住院期间出于医疗需要，在重症监护病房进行合理且必要的治疗而产生的重症监护病房费用。
（3） 药品费
被保险人住院期间所实际发生的、由医生开具处方且医疗所必需的西药、中成药和中药费用。
（4） 住院手术费
包括手术费，但不包括手术中使用的、在医疗账单中单列的药剂费、材料费、设备费。
包括麻醉费，但不包括麻醉中使用的、在医疗账单中单列的药剂费、材料费、设备费。
包括手术室费，不包括组织器官移植手术费用。
（5） 医生费及治疗费
由医生所实施的病情咨询服务及检查、各种器械或仪器检查、诊断、治疗方案拟定等各项医疗服务所收取的费用。
（6） 检查化验费
被保险人住院期间所实际发生的，有医生处方的由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施的各项检查化验费用。
（7） 当地救护车费
被保险人在转诊过程中的当地救护车费用，且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。
（8） 器官移植费
被保险人住院期间必需接受的肾脏、心脏、肝脏、胰脏、肺以及骨髓移植手术所产生的合理手术医疗费用，以各个计划下的分项限额为限，但不包括获得供体以及所有与供体相关的费用。
（9） 康复治疗费
被保险人入住本公司指定的医疗服务中心批准的机构，接受的康复治疗和由专业护士实施的专业护理所产生的费用，但每一保险期间本公司对每一被保险人承担本项费用以保险合同标明的限额为上限。
（10） 陪床费
未满十八周岁连带被保险人住院期间，其父亲或者母亲其中一人陪同住院的陪床费；女性被保险人
住院期间其出生未满十六周的新生婴儿住院加床费。
（11） 日间护理（急诊观察室）费
被保险人因在急诊观察室治疗所实际发生的医疗所必需的费用。
（12） 住院相关急诊费
被保险人由急诊观察室转住院而在急诊科所实际发生的、医疗所必需的费用。
（13） 手术植入体费
手术过程中由手术医生植入体内的、在医疗账单中单独记账的组织相容性人工材料的费用。手术结束后如不经再次外科手术，该材料无法去除或重置，包括：
a) 塑形性植入器材：骨板/骨钉等组织固定材料、钛网/支架等组织成型材料、义乳/骨蜡等组织缺
损的充填材料等；
b) 功能性植入材料：人工器官、脑起搏器、心脏起搏器等。
（14） 精神和心理障碍治疗费
指经医师诊断和要求被保险人在医学认可的精神心理专科医疗机构或者设有精神心理科室的医疗机构，为治疗精神和心理障碍接受由具有相应专业资格的医师或者心理学家实施的住院医疗和咨询费用。
精神和心理障碍包括但不限于神经性贪食症、神经性厌食症、悲伤辅导和悲伤治疗、注意力缺陷症、注意力缺陷多动障碍，但不包括酒精和药物滥用戒断治疗、智能测试、教育测试、婚姻和家庭心理咨询。
（15） 临终关怀费
被保险人被诊断患终末期疾病且存活期240 日以内，经本公司指定的医疗服务中心批准，该被保险人接受具有相应资质的临终关怀机构提供的、由专业人员和志愿者组成的跨学科队伍在医学指导下实施的姑息性、支持性医护设施而发生的费用，但不包括保险期间届满后发生的临终关怀费用。
（16） 耐用医疗设备购买及租赁费
医师处方要求的、满足基本医疗需要的康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备购买或者租赁费用，价格以相应符合通常惯例水平的标准为上限。对于患癌症接受属保险责任范围的乳房切除术的被保险人，两义乳及可放入义乳的胸衣费用也属保险责任范围内的费用。
康复设备和矫形支具包括但不限于腿、臂、背和颈支具，人造腿、臂、眼。
耐用医疗设备不包括自动轮椅或者自动床、舒适设备（如电话托臂和床上多用桌）、空气质量或者温度调控设备（如空调、湿度调节器、除湿器和空气净化器）、健身脚踏车、太阳能或者加热灯、加热垫、坐浴盆、盥洗凳、浴缸凳、桑拿浴、升降机、涡流按摩浴、健身器材及其他类似设备。
（17） 无理赔住院津贴

若被保险人遭受意外伤害事故或于等待期后首次确诊患有疾病，经医疗服务机构医师诊断必须住院治疗，若本次住院医疗费用全部已由被保险人的其他医疗福利计划或第三方承担医疗费用，不向本公司就本次住院医疗费用进行索赔，本公司将按保险合同中约定的单日住院津贴金额乘以实际住院日数给付无理赔住院津贴保险金。实际住院日数超出30 日的，本公司按照30 日进行给付。若本公司已给付无理赔住院津贴保险金，本公司不再接受本次住院相关就诊的理赔申请。

2、门急诊医疗保险金

被保险人因遭受意外伤害或因疾病，在医院门急诊治疗所实际发生并支付的、医疗所必需的、合理的惯常医疗门急诊费用，本公司将根据年限额、分项限额、约定的给付比例及下列规定给付保险金：
（1） 挂号费及诊疗费
门诊或急诊治疗或会诊所实际发生的挂号费或医生诊疗费。
（2） 西药费
本合同有效期间内，被保险人在与其保障类型相对应的保障地域内因遭受意外伤害或者患疾病接受医师推荐的、医学必需的每次门诊治疗，由此发生的、符合通常惯例水平的门诊处方药费用，属保险责任范围内的费用。
（3） 门急诊中医治疗费用
本合同有效期间内，被保险人在与其保障类型相对应的保障地域内因遭受意外伤害或者患疾病接受医生推荐的、医学必需的每次门急诊中医治疗，由注册中医医师处方开具的中草药费用、挂号费、诊察费及相关费用。其中，在非中国大陆国家卫生部门评审确认的一/二/三级非营利性医疗机构发生的以上费用，每一保险期间保险人对每一被保险人承担的次数累计以20 次为上限，且每次纳入保险责任范围内的费用以人民币300 元为上限。
（4） 检查化验费
被保险人在门急诊治疗期间所实际发生的,医学必需有医生处方的由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施的各项检查化验费用。
（5） 治疗费及材料费
治疗费是指门急诊发生的以治疗疾病为目的，由当地注册且具有合法执业资格的医生或护士对被保险人进行的除手术外的各种治疗项目费用。材料费是指上述治疗过程中使用的一次性敷料费用。
（6） 特殊治疗
包括顺势治疗、正骨治疗、针灸治疗。
（7） 物理治疗费
被保险人在门诊（必须持有医生证明或医嘱）进行物理治疗所实际发生的费用。
（8） 门诊手术费

被保险人接受门急诊手术治疗所实际发生的手术费。

包括手术费，但不包括手术中使用的、在医疗账单中单列的药剂费、材料费、设备费。

包括麻醉费，但不包括麻醉中使用的、在医疗账单中单列的药剂费、材料费、设备费。
包括手术室费，不包括组织器官移植手术费用。
（9） 当地救护车费
被保险人在转诊过程中的当地救护车费用，且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。
（10） 精神疾病和心理障碍门诊治疗费
经医师诊断和要求被保险人在医学认可的精神心理专科医疗机构或者设有精神心理科室的医疗机构，为治疗精神和心理障碍接受由具有相应专业资格的医师或者心理学家实施的门急诊医疗和咨询费用。精神和心理障碍包括但不限于神经性贪食症、神经性厌食症、悲伤辅导和悲伤治疗、注意力缺陷症、注意力缺陷多动障碍，但不包括酒精和药物滥用戒断治疗、智能测试、教育测试、婚姻和家庭心理咨询。
（11） 临终关怀费
被保险人被诊断患终末期疾病且存活期240 日以内，经本公司指定的医疗服务中心批准，该被保险人接受具有相应资质的临终关怀机构提供的、由专业人员和志愿者组成的跨学科队伍在医学指导下实施的姑息性、支持性医护设施而发生的费用，但不包括保险期间届满后发生的临终关怀费用。
（12） 专业护士家庭护理
指被保险人出院后30 日以内，根据医生的医嘱，需要在其家庭住所接受由专职护士提供的对与住院治疗的保险事故直接相关的护理费用，但不包括保险期间届满后发生的家庭护理费用。
专职护士家庭护理属医学必需，须满足以下全部条件：
a) 被保险人对专职护士护理确有需要，非出于方便家庭成员目的；
b) 每日专职护士护理时间不超过十二小时，但下列情形不在此限：住院治疗的被保险人被运送回家当日；被保险人病情急重，须接受十二小时以上专职护士护理以免入院接受治疗；根据医疗实践和标准被保险人需要在专职护理机构接受护理，但专职护理机构没有空余床位。
接受鼻饲或者胃造口管喂养的被保险人无其他对专职护士护理需要而在家接受的专职护士护理，不属医学必需，本公司对此不承担保险责任。
（13） 耐用医疗设备购买及租赁费
医师处方要求的、满足基本医疗需要的康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备购买或者租赁费用，价格以相应符合通常惯例水平的标准为上限。对于患癌症接受属保险责任范围的乳房切除术的被保险人，两义乳及可放入义乳的胸衣费用也属保险责任范围内的费用。
康复设备和矫形支具包括但不限于腿、臂、背和颈支具，人造腿、臂、眼。
耐用医疗设备不包括自动轮椅或者自动床、舒适设备（如电话托臂和床上多用桌）、空气质量或者温度调控设备（如空调、湿度调节器、除湿器和空气净化器）、健身脚踏车、太阳能或者加热灯、加热垫、坐浴盆、盥洗凳、浴缸凳、桑拿浴、升降机、涡流按摩浴、健身器材及其他类似设备。
（14） 意外牙科治疗费
被保险人因遭受意外伤害（不包括由于咀嚼食物造成的牙齿损伤）而受损的、原未经过任何治疗的

完整无损的自身牙齿，在自意外伤害发生日起三十日内发生的紧急治疗和修复费。

 

3、全球急难救助保险金

被保险人因遭受意外伤害或因突发急性病需紧急救援的，所实际发生并支付的、医疗所必需的、合理的惯常紧急救援及其相关服务费用，本公司将根据年限额、分项限额、约定的给付比例及下列规定给付保险金：
(1)紧急医疗转运
被保险人遇有生命危险、得不到及时治疗将导致身故或者严重伤害的，如果在当地不能获得适当治疗，被保险人或者相关人员可联系本公司指定的医疗服务中心并经许可，医疗服务中心将负责安排运送被保险人至离被保险人最近且能够提供所需服务的医疗机构，由此发生的费用属保险责任范围内的费用。
根据被保险人病情或者伤势，本公司可以决定运送目的地和医疗机构。如果被保险人不在医疗服务中心安排的医疗机构接受治疗，自该医疗机构至被保险人选定的其他医疗机构的运送费用，完全由被保险人自行承担。未经本公司指定的医疗服务中心许可，被保险人自行安排运送的，运送费用完全由被保险人承担。被保险人治疗完成或者病情稳定后，保险人将安排其以公共交通工具（飞机限经济舱）返回常住地，相应交通费用也属保险责任范围内的费用。
(2)紧急医疗转运陪同人员的旅行费用
本公司将安排该被保险人的一位陪同人员陪同医疗转运，并在该被保险人住院期间安排陪同人员就近住宿，由此发生的公共交通工具费用（飞机限经济舱）和累计12 日以内住宿费用（每日住宿费用以人民币800 元为上限）属保险责任范围内的费用。
(3)遗体或骨灰送返
保险期间内被保险人在其国籍国以外国家或者地区身故，在事发地法律法规许可的情况下，根据其遗愿或者近亲属意愿，本公司将负责运送其遗体或骨灰至其国籍国，由此发生的合理且必需的费用属保险责任范围内的费用。
(4)境外安葬或丧葬

保险期间内被保险人在其国籍国以外国家或者地区身故，在事发地法律法规许可的情况下，根据其遗愿或者近亲属意愿，本公司将负责安排当地安葬，由此发生的合理且必需的费用属保险责任范围内的费用。

4、女性生育保险金

本公司承担等待期后，女性主被保险人或者作为配偶的女性连带被保险人在医院或诊所，因怀孕、生产及产检而实际发生的医学必需的、合理的惯常的医疗费用。本公司将根据年限额、分项限额、约定的给付比例及下列规定给付保险金：
（1） 分娩费
产前检查费、妊娠期内医生处方开具的维生素和钙剂费、超声波检查费、早产费、顺产费、医学必
需剖腹产费、麻醉费、产后复查费、流产费。
（2） 终止妊娠费用
（3） 妊娠并发症治疗及其他相关费用
因发生妊娠并发症接受医生推荐的、医学必需的、符合通常惯例水平的治疗而发生的治疗及其他相
关费用。
（4） 新生婴儿费

新生儿护理责任是生育责任的扩展责任， 为新生儿出生后14 日以内发生的专业护理及治疗费用和国家规定应该注射的疫苗而产生的费用。新生婴儿护理费指住院期间根据医生处方所示的护理等级确定的费用。

 

二、可选责任

1、牙科医疗保险金
若被保险人选择了牙科医疗保险责任并缴纳了相应的保险费，被保险人因在医院或诊所进行牙科治疗而实际发生的、医疗所必须的、合理的惯常牙科治疗费用，本公司将根据年限额、分项限额、约定的给付比例及下列规定给付保险金：
（1） 预防性治疗费
包括常规牙科检查、牙齿健康指导、涂氟治疗、洁齿和抛光（预防）、每一保险期间两次以内牙齿清洁检查费。
（2） 基础牙科治疗费
对于等待期后实际发生的基础修补治疗。基础修补治疗包括汞合金或树脂复合填充物、简单拔牙、牙周刮治、根面平整费，以及相关口腔X 光费。
（3） 重大牙科治疗费
包括根管充填、根管治疗、牙冠和嵌体、固定义齿及可摘局部义齿（包括化验、麻醉、诊疗费用）智齿拔除费。

该项保险责任不包括：与牙科责任对应的保险责任范围内的费用不包括以美容为目的牙齿处理费，全口义齿、高嵌体、种植牙、贴面、牙齿矫正治疗及其他相关费用及相关费用。牙齿矫正治疗及其他相关费用包括模型研究（包括口腔X 光片）、牙齿印模、活动矫治器、固定矫治器（包括调整）、正畸拔牙、托槽的粘接费。

2、体检和疫苗保险金

若被保险人选择了体检和疫苗保险责任并缴纳了相应的保险费，本公司将根据年限额、分项限额、约定的给付比例及下列规定给付保险金：
保险期间内实际发生的体检及注射国家规定疫苗所产生的费用。
该项体检责任不包括：

出于行政或管理事务目的（比如与投保保险、招聘、入学或运动相关的体格检查）的体检、婚前体检、旅游体检、出境体检、疾病普查等；

各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测，如：健康咨询、家庭咨询、性咨询、婚前咨询、医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。

3、眼科及视力保险金

若被保险人选择了眼科及视力保险责任并缴纳了相应的保险费，本公司将根据年限额、分项限额、约定的给付比例及下列规定给付保险金：
（1） 眼科检查费：因视力出现问题，在医院眼科进行的相关检查；
（2） 医疗必须眼镜框架合并镜片。
眼科及视力保险责任范围内的费用不包括太阳镜及相关配件的费用。

 

4、特殊疾病和特殊项目医疗保险金
若被保险人选择了本条特殊疾病和特殊项目医疗责任并缴纳了相应的保险费，本公司将根据年限额、分项限额、约定的给付比例及下列规定给付保险金：
（1）门诊肾透析、门诊恶性肿瘤电疗、门诊化疗、门诊放疗肾透析：是指利用透析原理，部分替代肾脏功能，对肾功能衰竭进行治疗的一种方法，包括血液透析、及腹膜透析。
恶性肿瘤电、放、化疗：指以治疗恶性肿瘤为目的，利用特殊设备产生的高剂量射线照射癌症部位，
或按特定方案单独或联合应用化疗药物杀死癌细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖的治疗方式。
（2）特殊检查费（常规乳房X 线照片或子宫颈抹片检查费、医生费；前列腺特异性抗原检查费、医生费）

未满65周岁

由于性别、年龄等不同，所交保费也不尽相同，如需了解具体费用可找沃保网认证的保险代理人咨询最优惠报价方案。

被保险人因被投保人故意杀害、故意犯罪、自杀、吸食毒品、酒驾、无证驾驶、未遵医嘱接受治疗，私自服用、涂用或注射药物、参加高风险运动、非医学必需的检查或治疗、无原始发票的费用、先天性疾病及畸形、非医学原因的人工流产、男女生育控制、为个人舒适或者方便而产生的费用、非处方药品和设备、耐用医疗设备使用和保养指导费、教育测试、感染艾滋病病毒、各种美容或整型手术、女性与年龄相关脱发、购置任何关于减肥及其衍生的相关治疗、器官移植供体费用、阳痿或变性等治疗费用、牙科器具或矫形器、战争暴乱以及核爆炸等原因导致的保险事故，不予赔偿保险金。

 

详情可查阅下列条款中“责任免除”部分：

百年尊贵无忧高端团体医疗保条款

保什么		保多少
基本责任	住院医疗	实际支付合理费用×约定报销比例 （若医疗费用全部由其他渠道承担，领取（实际住院天数×住院日补贴额））
	门急诊医疗	实际支付合理费用×约定报销比例
	全球急难救助	紧急医疗转运+紧急医疗转运陪同人员的旅行费用+遗体或骨灰送返+境外安葬或丧葬
	女性生育	实际支付合理费用×约定报销比例 （观察期后确诊可领取）
可选责任	牙科医疗	实际支付合理费用×约定报销比例
	体检和疫苗	实际支付合理费用×约定报销比例
	眼科及视力	实际支付合理费用×约定报销比例
	特殊疾病和特殊项目医疗	实际支付合理费用×约定报销比例